الـجمهوريـــة الـجزائريــــة الـديمقراطيــــة الـشعبيـــــة
تصريح أبوي
أنا الممضي أسفلـه السيــد)ة( : ……………………………………………………………………………………………….
المولـود)ة( بتاريـخ : ……………………………………….بــ: ……………………………………………………………….
والحامـل)ة( لـ )ب.ت.و(/)ر.س( رقـم:………………………………………………………………………………….
الصادرة بتاريـخ:………………………………………عن دائــرة :…………………………………………………………
واليــــــة : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
أصـرح بشرفـي أننـي أسمـح الموافقــة لــ:
ولـدي )ابنتي( : ……………………………………………………………………………………………………………………….
المولـود )ة( بتاريـخ : ………………………………………..بــ:………………………………………………………………
من أجـــل :………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
حرر بتاريــخ:……………………………………
إمضــاء المعنـي مصــادقة البلديــة
